Lähete erikoishammashoitoon, hammasröntgeniin tai korvalääkärille

Oral Hammaslääkärit Qmedical Pikku Huopalahti.

Täyttämällä lomakkeen teet kätevästi lähetteen Oral Hammaslääkärit Qmedical Pikku Huopalahden erikoishammashoitoon ja hammasröntgeniin tai Qmedical Pikku Huopalahden korvalääkäreille.

Lähetteen tiedot

Hoitotarve

Toimipiste

Asiakkaan yhteystiedot

Etunimi

Sukunimi

Henkilötunnus

Lähiosoite

Postinumero

Toimipaikka

Sähköposti

Puhelinnumero

Esitiedot

Lähettämisen syy/alustava suunnitelma

Yleissairaudet ja muuta huomioitavaa

Implanttivalmistaja

Kuvaustapa (Hammasröntgenlähete)

Yhteydenotto

Lähettäjän yhteystiedot

Nimi

Vastaanotto

Puhelinnumero

Sähköposti

Lähiosoite

Postinumero

Postitoimipaikka